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Dados do Segurado / Proprietário

PF      PJ

Nome completo


Email


Telefone / Celular (com DDD)


CPF / CNPJ


Data de Nascimento


CEP


Seguro Novo      Renovação

Bônus atual


Teve sinistro? Sim      Não



Dados do Veículo

Marca / Modelo


Quantas portas


Ano / Modelo


Placa


Nº Chassi


Combustível


Quitado      Financiado

Possui dispositivo antifurto?
Sim      Não
Modelo

Usa o veículo para visitar clientes ou no exercício da profissão?
Sim      Não

Carroceria


Equipamento

Perfil
Obs: No caso de não ter um condutor principal, usar o perfil do condutor mais jovem.

Nome do Condutor


Data de Nascimento


CPF


Nº Registro da CNH


Estado Civil


Atividade Profissional


CEP Residencial


CEP Local de Trabalho


Reside em
Casa     Condomínio     Apartamento

Há residentes entre 18 e 24 anos?
Sim      Não

Dirigem?
Sim      Não

Qual sexo?


Distância entre a residência até o local de trabalho?


Estuda atualmente?
Sim      Não
Qual período?

Garagem fechada
Residência / Portão Automático
Trabalho
Colégio / Faculdade


Mencionar demais condutores, se houver
(Nome / Data de Nascimento / CPF / etc.)